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肛肠专业病历书写要求及特点

时间:2021-12-17 16:35:00 来源:未知 点击:

肛肠专业病历书写要求及特点

【专业特点】

肛肠科病历记录重点应围绕便血情况、局部疼痛倩况、大便习惯改变及伴随症状、肛门望诊、指诊及肛镜检查等来进行。

便血:便前/便时/便后;带血/滴血/射红;鲜红紫黯/黑色;出血脱出:便后/劳累后经常性;自行回纳/手托回纳疼痛:便前/便时/便后/周期性疼痛;持续间歇;轻/中重;诱因坠胀:持续间歇;轻/中重;诱因

瘙痒:持续间歇;轻/中/重;诱因分泌物:性状;量;从瘘口流出/从肛门流出大便:变细、变形;便秘或次数增多;是否有里急后重感、下坠感排便不尽感

其他:

局部检查:视诊

指诊肛镜其他

肛肠专业病历书写要求及特点

【应用举例】

入院记录

姓名:崔xx职业:工人

性别:男

入院时间:2010年08月17日09时年龄:50岁

记录时间:2010年08月17日10时民族:汉族

发病节气:立秋婚姻状况:已婚

病史陈述者:患者本人出生地:山西省太原市

主诉:肛门有物脱出10余年,伴便血2月余。

现病史:患者10余年前无明显诱因大便时肛门有物脱出,可自行还纳。后症状渐加重,大便干及进食辛辣后明显。2月前无明显诱因出现症状加重,伴大便带血,色鲜红,呈喷射状,便后脱出肿物,不能自行还纳。入院症见:肛门有物脱出,不能还纳,伴有便鲜血,量多,呈喷射状,无肛门疼痛。小便调,睡眠佳。大便1~2次/日,质软。

既往史:否认糖尿病史、高血压等内科病史。否认肝炎、结核等传染病史,否认输血史,磺胺类药物过敏史,否认重大外伤手术史。

个人史:生于原籍,生活居住环境良好。工作环境良好。否认毒物,传染病接触史。有吸烟史30年,1包/1日。婚育史:26结婚,育一子,配偶及儿子均体健。

家族史:否认家族遗传病史。

 

体格检查

T:36.5℃ P:78次/分R:20次/分Bp:106/57mmHg发育正常,营养良好,体形中等,精神好,面容正常,查体合作,对答切题。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。耳鼻无异常分泌物。颈软,无抵抗,甲状腺无肿大。口唇无紫绀,咽部不红,无扁桃体肿大。胸廓对称,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心率78次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾区无叩击痛。生理反射正常,病理反射未引出。舌质红,苔黄腻,脉濡滑。

专科情况:膀胱截石位,肛缘3、5-7,9、11点可见静脉曲张性外痔突出。指诊:肛门括约肌功能无异常。齿线上3、7、11点分别可及柔软光滑包块。做用力排便动作后,内痔黏膜脱出,呈纤维化。指套无染血。镜检:齿线上黏膜色红,3、7、11点齿线上下可见黏膜皮肤隆起,连成一体。

辅助检查:血常规:WBC6.51×109/L,HGB128g/L,PLT134×109/L,LY%16.5%,NE%74.5%(2010-08-15,本院)。

初步诊断:中医诊断:痔

湿热下注

西医诊断:环状混合痔

医师签名:洪xx

 

首次病程记录

2010年08月17日10时

患者崔xx,男性,50岁,因“肛门有物脱出十余年,伴便血2月余”由门诊于2010年08月17日09时以“混合痔”收入院。

病例特点

患者十余年前无明显诱因大便时肛门有物脱出,可自行还纳,渐进性加重,大便干及进食辛辣后明显。2月前出现便后脱出肿物,不能自行还纳,伴大便带血,色鲜红,呈喷射状。目前症状:肛门有物脱出,不能还纳,便时伴有鲜血,量多,呈喷射状,无肛门疼痛。生命体征本稳,心肺及腹部检查未见异常。专科检查:肛缘3、

5-7,9、11点可见静脉曲张性外痔突出。指诊:肛门括约肌功能无异常。齿线上3、7、11点分别可及柔软光滑包块。做用力排便动作后,内痔黏膜脱出,呈纤维化。指套无染血。镜检:齿线上黏膜色红,3、7、11点齿线上下可见黏膜皮肤隆起,连成一体。舌质红,苔黄腻,脉濡滑。辨病辨证依据:

肛门有物脱出10余年,伴便血2月余。便时肛门有物脱出,不能还纳,便时伴有鲜血,量多,呈喷射状,无肛门疼痛。舌质红,苔黄腻,脉弦滑。四诊合参,属中医“痔”范畴,证属湿热下注。病位在肛肠,病性属实。

西医诊断依据

1.患者中年男性,肛门有物脱出十余年,伴便血2月余。

2.肛门有物脱出,不能还纳,便时伴有鲜血,量多,呈喷射状,无肛门疼痛。

3.专科检查:肛缘3、5-7,9、11点可见静脉曲张性外痔突出。指诊:肛门括约肌功能无异常。齿线上3、7、11点分别可及柔软光滑包块。做用力排便动作后,内痔黏膜脱出,呈纤维化。指套无染血。镜检:齿线上黏膜色红,3、7、11点齿线上下可见黏膜皮肤隆起,连成一体。

4.辅助检查血常规正常。

初步诊断:

中医诊断:痔、湿热下注、

西医诊断:环状混合痔

诊疗计划:

1.完善术前常规检查,择期行外剥内扎术。

2.术后祛毒汤熏洗,清热除湿,消肿止痛。

3.生肌玉红膏换药,促进伤口愈合。

4.适寒温,调情志,节饮食,保持大便通畅。

医师签名:洪xx