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妇科专业病历书写要求及特点

时间:2021-12-17 17:37:28 来源:未知 点击:

妇科专业病历书写要求及特点

【专业特点】

中医妇科病历单书写重点应围绕女性独有的经、带、胎、产及其生殖系统的解剖、病生理来进行。对妇科常见症状要仔细描述,如:①

阴道出血要记录出血有无诱因,出血量、颜色及治疗用药情况。②白带异常要记录白带的颜色、量、性质、气味,及有无外阴瘙痒、疼痛等。③月经先期、后期、闭经要记录有无精神、环境、用药的诱因,及有无其他系统疾病的影响。④腹部肿块要记录肿块发现的时间、肿块的具体部位、大小生长情况等。

妇科检查方面要记录以下内容:

外阴:婚型;产型;有无畸形;有无肿块、皮疹、皮损等阴毛分布:正常;异常

阴道:黏膜情况

分泌物:是否异常,其量、色、气味、性状、有无赘生物化验:其他:

宫颈:有无糜烂(轻;中;重)、有无触血及赘生物其他:

宫体:位置(前、中、后)、大小、活动度、质地、活动度、压痛

附件:增厚:

包块:压痛:其他:

妇科专业病历书写要求及特点

【应用举例】

入院记录

姓名:石xx职业:工人

性别:女

入院时间:2010年09月13日09时年龄:28岁

记录时间:2010年09月13日10时民族:汉族

发病节气:白露婚姻状况:已婚

病史陈述者:患者本人出生地:北京市东城区

主诉:停经66天,恶心呕吐3周,加重10天。

现病史:患者既往月经规律,未次月经2010年7月9日,现停经66天。8月23日自测尿HCG(+),3周前始出现恶心呕吐,症状时轻时重,晨起及进食后症状明显。10天前出现恶心呕吐加重,10次/日,黄水样物,食入即吐。于2010年9月2日在xx医院就诊,检查“肝功能”无异常,“尿酮体(+++)",予补液治疗1次后症状稍有缓解,具体用药不详。今日门诊以“妊娠剧吐”收入院。刻下症:患者恶心泛泛,呕吐频作,甚则食入即吐,或恶闻食气,不食也吐,每天呕吐10余次,呕吐物为食物或黄水样物,伴胃脘部烧灼疼痛,口苦,时有小腹隐痛,无下坠感,无发热,无阴道出血,进食少,乏力,眠可,小便黄,大便4日未行,尚无便意。

既往史:既往体健,否认高血压、冠心病、糖尿病等内科慢性病史。否认肝炎、结核等传染性疾病史。否认外伤、手术及输血史。否认地方病及职业病史。否认食物及药物过敏史。

个人史:患者出生并长期居住北京,否认到过自然疫源地及地方病流行区。居住环境和条件良好。否认粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史。否认烟酒等不良嗜好史。

婚育史:27岁结婚,孕1产0。

月经史:12岁5282010-07-09,经量中等,色红,无血块,痛经家族史:否认家族遗传性疾病史

 

体格检查

T:36.5℃ P:78次/分R:20次/分Bp:110/70mmHg发育正常,营养良好,体形中等,精神欠佳,查体合作,对答切题,语声低弱。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物。口唇无紫绀,咽部不红,无扁桃体肿大。颈软,无抵抗,甲状腺无肿大。胸廓对称,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心率78次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾区无叩击痛。前后二阴未查,排泄物未见。生理反射正常,病理反射未引出。舌质黯,苔薄白,脉弦滑。

妇科检查:

外阴:已婚未产型;阴毛分布正常

阴道:畅,黏膜红润,分泌物未见异常

宫颈:光滑,着色,无触血及赘生物

宫体:前位,8周大小,质地偏软,活动可,无压痛附件:无增厚,无压痛

其他:阴道分泌物镜检清洁度I度,BV检查阴性。

辅助检查:8月23日自测尿HCG(+);9月2日xx医院尿常规显示尿酮体(+++);肝功能无异常;9月12日本院B超提示宫内早孕。

初步诊断:

中医诊断:妊娠恶阻肝胃不和,冲气上逆西医诊断:妊娠剧吐

医师签名:吴xx

 

首次病程记录

2010年09月13日10时

患者石xx,女性,28岁,因“停经66天,恶心呕吐3周,加重10天”由门诊于2010年9月13日09时以“妊娠剧吐”收入院。

病例特点:

患者为已婚女性,既往月经规律,现停经66天,恶心呕吐3周,加重10天。入院时症见患者恶心泛泛,呕吐频作,甚则食入即吐,或恶闻食气,不食也吐,每天呕吐10余次,呕吐物为食物或黄水样物,伴胃脘部烧灼疼痛,口苦,时有小腹隐痛,无下坠感,无发热,无阴道出血,进食少,乏力,眠可,小便黄,大便4日未行。生命体征平稳,精神欠佳,语声低弱,体格检查未见异常。舌质黯,苔薄白,脉弦滑。妇科检查宫颈着色,宫体增大如孕8周大小,质地偏软,符合停经月份大小。自测尿HCG阳性,外院辅助检查提示肝功能无异常,尿酮体(+++),本院B超提示宫内早孕。

拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)辨病辨证依据:

患者育龄女性,月经规律,以“停经66天,恶心呕吐3周,加重10天”收入院。患者孕后经血不泻,血聚养胎,冲气偏盛,胃失和降,胃气随冲气上逆,则见恶心泛泛,呕吐频作,甚则食入即吐,或恶闻食气,不食也吐,辨病属妊娠恶阻。呕吐物为食物或黄水样物,伴胃脘部烧灼疼痛,口苦,时有小腹隐痛,乏力,小便黄,大便4日未行,舌质黯,苔薄白,脉弦滑,辨证属肝胃不和,冲气上逆。

西医诊断依据:

1.女性患者,28岁,月经规律,停经66天,恶心呕吐3周,加重10天。

2.患者恶心呕吐,甚则食入即吐,每天呕吐10余次,呕吐物为食物或黄水样物,伴胃脘部烧灼疼痛,口苦。

3.妇科检查:宫颈着色,宫体增大如孕8周大小,质地偏软,符合停经月份大小。

4.辅助检查:尿HCG(+),尿常规示尿酮体(+++),肝功能无异常。

初步诊断:

中医诊断:妊娠恶阻肝胃不和,冲气上逆西医诊断:妊娠剧吐

诊疗计划:

1.补液、纠正酸中毒、平衡电解质:5%葡萄糖注射液1000ml,5%葡萄糖氯化钠注射液1000ml,氯化钾注射液3g,维生素C2g,维生素B6100mg,分组静脉滴注。

2.抑肝和胃,降逆止呕中药日1剂,方用苏叶黄连汤加味苏叶15g苏梗15g黄连5g半夏5g陈皮10g竹茹10g乌梅15g石斛15g沙参15g水煎服,少量多次频服。药液温热随患者喜恶,喜热者温服之,喜饮冷者凉服。

3.对症治疗,必要时使用小剂量苯巴比妥镇静。

4.调护:鼓励患者进食,少吃多餐,吐后再食,以扶助正气,饮食宜清淡易消化且富有营养的食物,分次进食,避免高脂肪食品,避开烹任时的气味。平时多食水果,如梨、香蕉、西瓜、甘蔗等保持大便通畅。

医师签名:吴xx