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《中医病历书写基本规范》中关于知情同意书

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《中医病历书写基本规范》中关于知情同意书的法律条文及要求

知情同意书

知情同意包括医生的告知义务和患者的知情权和个人决定权利,它包含了知情和同意两部分的内容,知情是同意的前提,是患者对信息的充分告知后所知道的信息的充分理解,同意是知情的结果,是患者在医师充分说明的基础上,表明除了接受因医疗行为所获的利益外,还将承受因医疗而伴随的风险。

《中医病历书写基本规范》中关于知情同意书的法律条文及要求

5.1我国关于患者知情同意权的相关法律条文

a)1951年我国政务院批准的《医院诊所管理暂行条例》第十七条规定:“医院诊所对病人需要施行大手术,或在病情危笃,须施行特殊治疗时,须取得病人及其关系人同意签字后,始得施行;对不能自立之未成年病人,或病人已失知觉,且无关系人时,可不取得同意,但医院诊所负责人及负责实施手术的医师,应据共同签字鉴证之。”

此条文奠定了中华人民共和国医疗领域的知情同意基础。

b)1982年卫生部所颁布的《医院工作制度》第40条附则(施行手术的几项规则)第6项:“实行手术前必须由病员家属或单位签字同意(体表手术可以不签字),紧急手术来不及征求家属或机关同意时,可由主治医师签字,经科主任或院长、业务副院长批准执行。”

c)1994年国务院令第149号《医疗机构管理条例》第33条:“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时,应当取得家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见又无家属或者关系人在场,或者遇到其他特殊情况时,经治医师应当提出医疗处置方案,在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”

d)1994年中华人民共和国卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第62条:“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时,应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者家属。”

e)1998年中华人民共和国主席令第五号《中华人民共和国执业医师法》第26条:“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情,但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗,应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。”

f)2000年卫生部卫医发184号《临床输血技术规范》第6条:“决定输血治疗前,经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性,征得患者或家属的同意,并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血,应报医院职能部门或主管领导同意、备案,并记入病历。”

g)2001年中华人民共和国卫生部令第14号《人类辅助生殖技术管理办法》第14条:“实施人类辅助生殖技术应当遵循知情同意原则,并签署知情同意书。涉及伦理问题的,应当提交医学伦理委员会讨论。”

h)2002年中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》第11条:“在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询;但是,应当避免对患者产生不利后果。”

i)2002年《病历单书写基本规范(试行)》第10条:“对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。”

j)2005年卫生部的《麻醉药品、精神药品处方管理规定》第3条:

“具有处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时,应当亲自诊查患者,为其建立相应的病历,留存患者身份证明复印件,要求其签署《知情同意书》。病历由医疗机构保管。”

k)2006年卫生部的《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》第24条:“实施人体器官移植前,医疗机构应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等,并签署知情同意书”;第27条第2款:“医疗机构用于移植的人体器官必须经捐赠者书面同意";第30条:“医疗机构在摘取活体器官捐赠者所同意捐赠的器官前,应当充分告知捐赠者及其家属摘取器官手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等,并签署知情同意书”;第34条:“医疗机构开展试验性人体器官移植应当履行告知义务,征得患者本人和其家属书面同意"。

I)2006年中华人民共和国卫生部令第53号《处方管理办法》第21条规定:“门急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的,首诊医师应当亲自诊查患者,建立相应的病历,要求其签署《知情同意书》。”

《中医病历书写基本规范》中关于知情同意书的法律条文及要求

5.2《中医病历单书写基本规范》中关于知情同意书的文件要求

a)《中医病历单书写基本规范·第一章基本要求》中,对有关知情同意书的内容做出了明确论述,内容包括:

对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

b)《中医病历单书写基本规范·第三章住院病历单书写内容及要求》中,对住院病历中知情同意书的有关具体内容做了详细描述,内容包括:

手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期。一式两份,一份交患方保存,另一份归病历中保存。

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