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眼科专业病历书写要求及特点

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眼科专业病历书写要求及特点

【专业特点】

眼科病历单书写时要注意记录视力是否减退,减退的时间、速度、能否矫正;视物有无变形、有无复视;有无色盲、色弱、夜盲;有无眼睑下垂;眼部有无分泌物;有无外伤、中毒等病史。

眼科检查表

眼科专业病历书写要求及特点

 

【应用举例】

入院记录

姓名:黄xx职业:学生

性别:女

入院时间:2010年07月05日12时年龄:18岁

记录时间:2010年07月05日12时民族:汉族

发病节气:夏至婚姻状况:未婚

病史陈述者:患者本人及家属

出生地:湖南省长沙市

主诉:发现双眼夜盲视野变窄10年,加重1月。

现病史:患者自10年前发现双眼夜盲视野变窄,无明显诱因。

近1个月夜盲加重,不伴有眼痛、头痛及眼红。为求进一步治疗收入院。刻下症见:双眼夜盲,视野变窄,目前视力右眼1.0,左眼1.0,全身无特殊不适,食纳可,夜寐安,二便调。

既往史:否认其他眼病史,否认肝炎结核等传染病史,否认糖尿病、高血压病史,无手术、外伤及输血史。否认药物及食物过敏史。

预防接种情况不详,无地方病及职业病。

个人史:生于原籍,未赴疫区。无粉尘、毒物、放射性物质、传染病等接触史。无烟酒等不良嗜好。

婚育史:未婚未育。月经规律,否认痛经史。

家族史:父母非近亲结婚,否认家族遗传病史。

眼科专业病历书写要求及特点

体格检查

T:36.2℃ P:76次/分R:18次/分Bp:110/70mmHg发育正常,营养良好,体形中等,精神可,面容正常,查体合作,对答切题。全身皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。耳鼻无异常分泌物。颈软,无抵抗,甲状腺无肿大。口唇无紫绀,咽部不红,无扁桃体肿大。胸廓对称,双侧触觉语颤对称,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心尖搏动无抬举,无猫喘,心界不大,心率76次/

分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见舟状腹,腹软无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾区无叩击痛,肠鸣音无亢进。前后二阴未查,排泄物未见。生理反射正常,病理反射未引出。舌质淡,舌苔薄白,脉象细。

专科检查:

右眼:远视力1.0,眼压12mmHg,光定位,色觉红(+)绿(+),眼睑无红肿、压痛及下垂,结膜无充血及出血,巩膜无黄染及压痛,角膜清,前房中等深浅,KP(-),闪辉(-),浮游物(-),虹膜纹理清,无NV,瞳孔圆,对光反射存在,晶体清,玻璃体未窥见混浊。眼底检查:乳头色正界清,网膜血管细,整个眼底呈污秽色,散在有色素沉着,黄斑部组织欠清,中心光反射可见。左眼:远视力1.0,眼压12mmHg,光定位十,色觉红(+)绿(+),眼睑无红肿、压痛及下垂,结膜无充血及出血,巩膜无黄染及压痛,角膜清,前房中等深浅,KP(-),闪辉(-),浮游物(-),虹膜纹理清,无NV,瞳孔圆,对光反射存在,晶体清,玻璃体未窥见混浊。眼底检查:乳头色正界清,网膜血管细,整个眼底呈污秽色,散在有色素沉着,黄斑部组织欠清,中心光反射可见。辅助检查:目前尚无检查资料。

初步诊断:

中医诊断:高风内障

肝肾不足

西医诊断:1.双眼视网膜色素变性

2.双眼黄斑囊样水肿

医师签名:张xx

 

首次病程记录

2010年07月05日08时

患者黄xx,女性,18岁。职业:学生。主因“发现双眼夜盲10年,加重1月”由门诊于2010年07月05日08时以“双视网膜色素变性”收住入院。

病例特点

1.青年女性,10年前起病,无明显诱因发现双眼夜盲,视野变窄,加重1月,目前视力右眼1.0,左眼1.0。不伴有眼痛、头痛及眼红。既往体健。否认药物过敏史。

2.心肺及腹部未见异常。舌淡,苔薄白,脉细。

3.眼科检查:

右眼:远视力:1.0,眼底检查:乳头色正界清,网膜血管细,整个眼底呈污秽色,散在有色素沉着,黄斑部组织欠清,中心光反射可见。

左眼:远视力:1.0,眼底检查情况同右眼。

拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)辨病辨证依据:

患者青年女性,素有肝肾不足,头目失于濡养,神光不得发越,故视物变窄。舌薄白,少苔,脉细,亦为肝肾不足之征。四诊合参,辨病为高风内障,辨证为肝肾不足,病位在目,病性属虚。

西医诊断依据:

1.发现双眼夜盲10年,加重1个月。

2.症状:双眼夜盲,视野变窄。

3.眼科检查:眼底检查:双乳头色正界清,网膜血管细,整个眼底呈污秽色,散在有色素沉着,黄斑部组织欠清,中心光反射可见。

初步诊断:

中医诊断:高风内障、肝肾不足

西医诊断:

1.双眼视网膜色素变性

2.双眼黄斑囊样水肿

诊疗计划:

1.拟进行暗适应、电视野以及眼电生理检查。

2.银杏叶注射液15ml+0.9%氯化钠注射液250mlivgttqd;复方樟柳碱注射液2ml双侧太阳穴穴位注射1次隔日;盐酸川芎嗪注射液40ml+注射用水10m双眼脉冲短波+中药离子导入扩血管,改善微循环。

4.营养神经:注射用腺苷钻胺1mg+注射用水2mlimqd;复合维生素B片2片potid;肌苷片200mgpotid;尼麦角林胶囊30mgpoqd。

5.中药给予补益肝肾,治疗,具体如下:

生熟地各12g山萸肉15g怀山药15g当归12g白术12g赤白芍各10g茯苓15g枸杞子10g女贞子15g泽泻12g石营蒲10g水煎服日1剂

医师签名:张xx

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